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二、TMS用于兒童注意缺陷多動障礙

1.評 估

49例8—12 歲的注意缺陷多動障礙（ADHD）病例對照研究[9]，發(fā)現(xiàn)主要運動皮質(zhì)的短間隔皮質(zhì)內(nèi)抑制（SICI，運動皮質(zhì)中一種由GABAA 介導的抑制方式）降低了40%，而且這種降低程度與ADHD的嚴重程度相關，作者認為TMS誘發(fā)的SICI與ADHD的嚴重程度和運動技能的發(fā)育均有關?？赡艿臋C制表明：由GABA能中間神經(jīng)元介導的和由多巴胺調(diào)節(jié)的環(huán)繞抑制可能對確保ADHD從皮質(zhì)提取信號進而能準確選擇和控制運動起重要作用。也對ADHD 進行了經(jīng)胼胝體抑制的評估。

Buchmann[10]等用TMS研究13例ADHD兒童的運動皮質(zhì)和胼胝體的生理并與對照組相比，結果發(fā)現(xiàn)ADHD的短時程同側(cè)靜息期（iSP）可能反映了皮質(zhì)Ⅲ（運動皮質(zhì)纖維經(jīng)胼胝體投射的位置）和Ⅴ（錐體束的起源）間神經(jīng)網(wǎng)絡抑制和興奮的不平衡，同時發(fā)現(xiàn) iSP 潛伏期延長可能反映了在 ADHD 中經(jīng)胼胝體快速傳導的纖維髓鞘化的不同，提示iSP可能是鑒別ADHD兒童和正常兒童的有力的補充診斷手段，Garvey等對7— 13歲ADHD兒童 iSP 的研究也支持這一結論?；谏鲜?ADHD臨床癥狀與神經(jīng)生物學的關系的研究，有人提出利他林可以部分逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)下運動環(huán)路的異常。

2.治 療

最近的一項臨床實驗試圖解釋關于ADHD的神經(jīng)生物學方面的新認識。一項隨機、偽刺激對照的交叉研究對9例15—20歲ADHD患者進行rTMS刺激，部位為右側(cè)前額葉皮質(zhì)，頻率為10Hz（100%運動閾值），每次2000個脈沖，每周5次，共2周。結果表明 TMS 是安全的，無嚴重不良反應， TMS刺激組和偽刺激組在臨床總體印象和ADHD-Ⅳ評分方面均有顯著改善，但兩組間未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，并指出尚需進行大樣本對照研究。

三、TMS用于兒童孤獨癥

2018年關于rTMS治療孤獨癥譜系障礙（ASD，又稱為自閉癥）的潛力的國際共識聲明：關于ASD現(xiàn)有rTMS研究的數(shù)據(jù)表明rTMS具有治療潛力；大型、多位點、雙盲、假對照試驗仍需進行，以便對ASD的神經(jīng)生理學異質(zhì)性有更深入的了解，從而確定合適的治療方案并最大化臨床結果。

以往對ASD的研究報道了視覺刺激試驗時負責注意力指向的額葉和負責注意力保持的頂葉中央的事件相關電位（ERP）異常，提示孤獨癥在處理信息時需要成功地區(qū)分目標刺激和干擾刺激。

Sokhadze[11]等研究了低頻rTMS對13例ASD患兒行為、社會功能以及干擾刺激處理的影響。該研究假設低頻rTMS作用于背外側(cè)前額葉皮質(zhì)可以通過激活抑制性GABA能中間神經(jīng)元來改變皮質(zhì)興奮/抑制的平衡，進而期望發(fā)現(xiàn)TMS刺激后ERP幅度、早期和晚期潛伏期的變化。rTMS刺激后，頂枕葉P50幅度在干擾刺激出現(xiàn)時降低，目標刺激時無變化；額葉P50在目標刺激時幅度和潛伏期增加，而非目標刺激時則降低。低頻rTMS使皮質(zhì)早期對無關刺激的反應降低至最小，而增加對相關刺激的反應。ERP的P3b和P3a成份的研究發(fā)現(xiàn)證明早期皮質(zhì)反應敏感性的改善有利于晚期階段對刺激的區(qū)別。這些結果提示rTMS刺激后，目標刺激和干擾刺激出現(xiàn)時，額 葉、中央頂葉、頂枕葉的ERP早、中、晚潛伏期有明顯改變。總之，初級結果表明rTMS可能是研究或治療孤獨癥譜系障礙患者刺激過度敏感特點的一種手段。

目前的研究結果證實低頻rTMS可以作為調(diào)整孤獨癥皮質(zhì)興奮和抑制失調(diào)的治療手段。

黨衛(wèi)民等[12]曾對12例ASD患兒進行兩個階段的研究，發(fā)現(xiàn) 7 例（58.3%） 患兒語言內(nèi)容較以往豐富。完成16-32次治療的5例患兒（41.7%）的孤獨癥核心癥狀改善尤其表現(xiàn)在患兒與家人較前親近、依戀，并出現(xiàn)以溝通為目的的完整語言，原有的刻板行為也減少或消失。8例（66.7% ）患兒均于治療的第2-5d，情緒較治療前穩(wěn)定，自言自語明顯減少。9例(75%)患兒在治療過程中均有明顯睡眠習慣改變；8例晚上入睡時間提前、睡眠時間延長，1例雖睡覺時間延后但實際睡眠時長不變(早起時間相應延后)。

四、TMS用于兒童抽動癥

抽動穢語綜合征（Tourette綜合征，又稱抽動癥），是另一種兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙綜合征，病因不清，對其神經(jīng)生物學了解較少。早在 1999 年，Moll [13]等檢測了 21 例 10—16 歲 Tourette綜合征兒童的皮質(zhì)靜息期和皮質(zhì)抑制，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)靜息期的持續(xù)時間是縮短的，皮質(zhì)抑制未見變化。Gilbert[14]等檢測了36例注意缺陷多動障礙（ADHD）和Tourette綜合征的短間隔皮層內(nèi)抑制（SICI），發(fā)現(xiàn)多動癥的癥狀和運動性抽動的嚴重程度都是獨立的，并與SICI呈反比，尤其是未接受抗精神病藥物治療的受試者。與Tourette綜合征相比，解除皮質(zhì)抑制的治療措施與多動癥癥狀的嚴重程度有更密切的關系。

2011年Kwon[15]等用rTMS治療Tourette 綜合征和 ADHD，受試者為10例男童，平均年齡為（11.2± 2.0）歲，刺激部位為輔助運動區(qū)（SMA），頻率為1Hz，強度為100%運動閾值，每天1200個脈沖，共刺激10d，未發(fā)現(xiàn)任何不良事件，Tourette綜合征的癥狀在治療后12周內(nèi)明顯減輕，提示低頻rTMS作用在SAM區(qū)可能是治療兒童Tourette綜合征的有效方法。

2018年，一項研究[16]收集了經(jīng)顱磁刺激（TMS）改善TS的臨床試驗，探討了TMS在幾個靶向腦區(qū)的應用及對合并癥（注意缺陷多動癥、強迫癥）治療反應的影響。其中，針對輔助運動區(qū)（SMA）腦區(qū)的試驗，可以看到積極的效果，特別是，注意力缺陷多動障礙（ADHD）的患者受益最多。結論顯示，TMS可用作探索Tourette綜合征的一種有效工具，并可能提供治療選擇。

TMS用于兒童和青少年的安全性

2017年，一項系統(tǒng)研究[17]分析了經(jīng)顱磁刺激（TMS）對兒童安全性的影響。文章對1985-2016年所有涉及兒童的TMS研究進行了文獻檢索，42項TMS研究涉及639名健康兒童(HC)、482名中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂兒童和84名癲癇兒童(EP)，不良事件(AEs)發(fā)生率僅分別為3.42%、5.97%和4.55%。

研究結果表明，在兒童和青少年的各種神經(jīng)疾病中，rTMS是安全的治療技術，尤其是在遵守安全指南的前提下，其不良事件的發(fā)生情況類似于成人。

另一方面，需要注意的是，由于兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能導致一系列變化。所以我們需考慮以下問題：

1.囟門的閉合

從出生至大約18個月，大多數(shù)兒童的囟門都處于未閉合的狀態(tài)，線圈貼緊頭皮可能造成物理損傷，且在皮層上形成的感應電流的分布情況也有可能發(fā)生變化，因此，在治療過程中必須謹慎考慮以上風險可能造成的安全問題。

2.外耳道的發(fā)育

由于頭骨及其相關的外耳道正處于發(fā)育期，所以兒童的外耳道是非常小且狹窄的。從理論上來說，TMS對聽覺無影響，但為了防止機器運作噪音，小兒聽力尚未發(fā)育完全，建議使用耳塞或其他手段進行防護。

3.癲癇的發(fā)作

新生兒大腦跟年長一些兒童的大腦相比，一個十分顯著特征就是較高的皮層興奮性，具有更高的癲癇發(fā)作風險。

TMS唯一絕對禁忌癥：靠近線圈刺激部位有金屬或電子儀器，例如電子耳蝸、脈沖發(fā)生器、醫(yī)療泵等體內(nèi)植入體。

參考文獻：

【9】Gilbert ,et al.Neurology. 2011 Feb 15;76(7):615-21.Motor cortex inhibition: a marker of ADHD behavior and motor development in children.

【10】Buchmann,et al.Disturbed transcallosally mediated motor inhibition in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).Clin Neurophysiol. 2003 Nov;114(11):2036-42.

【11】Sokhadze,et al.Appl Psychophysiol Biofeedback. 2010 Jun;35(2):147-61. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) affects event-related potential measures of novelty processing in autism.

【12】黨衛(wèi)民等. 重復經(jīng)顱磁刺激治療兒童孤獨癥的初步研究[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2009年, 第35卷，第8期.

【13】Moll,et al.Deficient motor control in children with tic disorder: evidence from transcranial magnetic stimulation.Neurosci Lett. 1999 Sep 3;272(1):37-40.

【14】Gilbert,et al.Association of cortical disinhibition with tic, ADHD, and OCD severity in Tourette syndrome.Mov Disord. 2004 Apr;19(4):416-25.

【15】Kwon,et al.1-Hz low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in children with Tourette's syndrome.Neurosci Lett. 2011 Mar 29;492(1):1-4.

【16】Marco Grados,et al.Transcranial Magnetic Stimulation in Tourette Syndrome: A Historical Perspective, Its Current Use and the Influence of Comorbidities in Treatment Response.Brain Sci. 2018 Jul; 8(7): 129.

【17】orey H Allen, et, al.Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in Children: A Systematic Review of the Literature.[J] Pediatr Neurol. 2017 March ; 68: 3–17.