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根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，中國目前0—6歲的殘疾兒童約167.8萬人，每年新增殘疾兒童19.9萬人。近幾年，兒童神經(jīng)類疾病發(fā)病率也在逐年上升，兒童腦癱、孤獨癥、精神發(fā)育遲緩等部分患兒人群則需終身康復(fù)！兒童康復(fù)工作的推進艱巨而迫切，進行新技術(shù)臨床應(yīng)用的研究與探索責(zé)任重大！ 

經(jīng)顱磁刺激（TMS）作為一種無痛、無創(chuàng)、無損的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，近十年來在神經(jīng)病學(xué)的診斷和治療中有較大的進展，并逐漸應(yīng)用于兒童腦性癱瘓、孤獨癥、精神障礙、多動癥等的評估和治療，成效顯著。因此，進一步推進兒童康復(fù)與TMS臨床研究具有重要意義！

一、TMS用于兒童腦癱

1、評估

1.1 應(yīng)用TMS測定肢體在皮質(zhì)的代表區(qū)

腦癱患兒運動障礙的評估主要依靠臨床檢查、量表。經(jīng)顱磁刺激（TMS）聯(lián)合功能性磁共振（fMRI）可以直接評估運動系統(tǒng)的異常，確定肌肉和運動皮質(zhì)代表區(qū)的大小和位置，因此可以個性化地確定腦癱患兒皮質(zhì)的運動代表區(qū)。關(guān)于運動皮質(zhì)地形圖的形狀（如大小或在皮質(zhì)分布位置的變化）的研究較少，Maegaki【1】等首次發(fā)現(xiàn)了痙攣型雙癱兒童異常的皮質(zhì)地形圖形狀，與正常相比向側(cè)方移位，并且接受刺激后可同時產(chǎn)生同側(cè)和對側(cè)MEP，但是至今為止還沒有研究證明神經(jīng)損傷后皮質(zhì)地形圖形狀的改變與運動功能或功能恢復(fù)的潛力有何關(guān)系。在Eyre等的研究中，使用TMS測定痙攣型偏癱、雙癱患兒手和足踝代表區(qū)，發(fā)現(xiàn)偏癱和雙癱患兒拇指和足踝代表區(qū)重疊，而且上述代表區(qū)存在于兩側(cè)大腦皮質(zhì)，這表明運動代表區(qū)的位置存在異常，但是與患兒功能或臨床表現(xiàn)的關(guān)系尚需進一步研究。 異常的皮質(zhì)地形圖也是治療的靶點位置，磁刺激治療將來可能成為運動療法的有益補充。

1.2 TMS 反映皮質(zhì)運動纖維的投射

已有大量關(guān)于腦癱皮質(zhì)脊髓束纖維呈同側(cè)投射的研究，Eyre[2]等發(fā)現(xiàn)腦癱兒童皮質(zhì)脊髓束在下行過程中并不交叉，Holmstr?m等[3]發(fā)現(xiàn)腦癱兒童支配手部的肌肉皮質(zhì)脊髓束表現(xiàn)為三種形式：同側(cè)投射、對側(cè)投射和雙側(cè)投射，而正常兒童只表現(xiàn)為對側(cè)投射，在研究單癱腦癱兒童手功能與腦損傷和皮質(zhì)運動纖維投射形式中，共17例平均年齡為11.4歲的腦癱兒童，粗大運動功能分級為Ⅰ級，手功能分級為Ⅰ級或Ⅱ級，選擇單脈沖經(jīng)顱磁刺激檢測皮質(zhì)運動纖維的投射形式，傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化磁共振評估腦損傷的類型、部位和程度，選擇軸向和冠狀位的T2加權(quán)像和三維T1加權(quán)像。結(jié)果表明存在輕度腦白質(zhì)缺失，以及運動纖維向?qū)?cè)投射的腦癱兒童的手功能是最好的，而運動纖維向同側(cè)投射的腦癱兒童的手功能是最差的，并且運動纖維投射形式受腦損傷程度和部位的影響，而不是損傷類型。TMS 聯(lián)合結(jié)構(gòu)化磁共振可以更好地預(yù)測手功能，對治療計劃的制定起重要作用。

Redman[4]等試驗性、前瞻性的隨機分組實驗，研究偏癱腦癱兒童接受肉毒毒素治療后上肢皮質(zhì)運動纖維投射的變化以及生理指標的改變，共22例7—13歲的偏癱腦癱兒童納入研究，治療組（12例）在上肢注射肉毒毒素，對照組未接受上肢肉毒毒素注射，所有研究對象均接受下肢肉毒毒素注射。分別在注射前、注射后1、3、6個月應(yīng)用TMS進行檢測，結(jié)果表明注射肉毒毒素6個月后上肢皮質(zhì)運動纖維投射形式的變化顯著，而且偏癱側(cè)和非偏癱側(cè)的運動纖維均發(fā)生重組，但是對TMS的耐受度較差可能是影響TMS作為年齡較小腦癱兒童評估手段的因素。

1.3 TMS反映皮質(zhì)脊髓束的發(fā)育程度

Vry[5]等應(yīng)用TMS來研究經(jīng)MRI 檢查存在腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）的痙攣型雙癱兒童的皮質(zhì)脊髓束的完整性和皮質(zhì)抑制功能，靜息期（SP）可以反映皮質(zhì)抑制功能，中樞運動傳導(dǎo)時間（CMCT）和運動誘發(fā)電位（MEP）振幅可以反映皮質(zhì)脊髓束的完整性，15例雙側(cè)PVL的痙攣型雙癱兒童及22例健康兒童接受右側(cè)脛前肌的單脈沖刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組兒童皮質(zhì)脊髓束功能的完整性參數(shù)無顯著差異，而PVL組兒童的SP顯著縮短。提 示PVL兒童皮質(zhì)抑制功能明顯減弱。其原因可能是中間神經(jīng)元功能受損，或丘腦—皮質(zhì)或皮質(zhì)—皮質(zhì)傳入纖維激活障礙。

1.4 TMS評估皮質(zhì)的可塑性

Pilato[6]等應(yīng)用TMS和fMRI對合并癲癇的腦癱患兒大腦半球切除后非受損側(cè)運動皮質(zhì)的可塑性進行研究。TMS 選擇單脈沖和成對脈沖刺激，研究術(shù)前1個月、術(shù)后6個月的皮質(zhì)靜息期、短間隔皮質(zhì)內(nèi)抑制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)后臨床癥狀有改善，TMS和fMRI結(jié)果顯示運動皮質(zhì)代表區(qū)發(fā)生重塑，皮質(zhì)靜息期明顯下降。

2.治 療

研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)運用于治療腦癱患兒的主要機制可能是：rTMS通過影響一系列大腦神經(jīng)電活動和代謝活動增強神經(jīng)可塑性，改善局部血液循環(huán)；rTMS作用于大腦皮質(zhì)運動區(qū)可以通過皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低和運動神經(jīng)元的興奮性，從而降低肢體肌張力，緩解痙攣。

Bernadette[7] 等報道19例偏癱腦癱兒童接受CIMT和TMS治療，用輔助手評估(assisting hand assessment, AHA)評估手功能，結(jié)果治療組患兒明顯改善，沒有任何不良反應(yīng)，認為TMS聯(lián)合CIMT是偏癱兒童安全、簡便、有效的治療方法。

張麗華[8]等將40例腦癱患兒隨機分為對照組和實驗組。對照組：接受常規(guī)康復(fù)治療。實驗組：常規(guī)康復(fù)治療+rTMS治療（5Hz、90%MT、2s/次、每周5次），治療4周后、踝關(guān)節(jié)活動度明顯改善。結(jié)果認為，rTMS 結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可以有效緩解痙攣，提高痙攣型腦癱患兒的運動功能。

2015年，《中國腦癱康復(fù)指南》

A級（療效明確）推薦TMS治療小兒腦癱

參考文獻：

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