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雖然經(jīng)顱磁刺激（TMS）已被研究用于精神疾病的治療，一些新出現(xiàn)的證據(jù)支持它通過刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1）或前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（DLPFC）來治療疼痛和頭痛。

然而，由于研究證據(jù)強(qiáng)度參差不齊，臨床應(yīng)用尚未達(dá)成共識(shí)。

因此，由全球多國、多學(xué)科專家團(tuán)評(píng)估了經(jīng)顱磁刺激在各種疼痛、頭痛和共病抑郁癥的研究證據(jù)，形成了本專家共識(shí)，為臨床應(yīng)用提供建議和指導(dǎo)。該專家共識(shí)于2020年發(fā)表在《Neuromodulation》上。

指南概述

在5人指導(dǎo)委員會(huì)的指導(dǎo)下，組成7個(gè)任務(wù)小組，其中4個(gè)任務(wù)小組評(píng)估了TMS在神經(jīng)性疼痛（NP）、急性疼痛、原發(fā)性頭痛和創(chuàng)傷后腦損傷相關(guān)頭痛（PTBI-HA）治療中的應(yīng)用，另外3個(gè)任務(wù)小組評(píng)估了疼痛共病抑郁癥的治療，以及與治療相關(guān)的成本收益和技術(shù)問題。

他們回顧了現(xiàn)有的臨床證據(jù)，并根據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究設(shè)計(jì)類型（見附件表1）、基于研究設(shè)計(jì)的凈收益的確定性水平（見附件表2）和推薦等級(jí)的意義（見附件表3）進(jìn)行了評(píng)級(jí)。根據(jù)疾病控制和預(yù)防中心制定的標(biāo)準(zhǔn)，各任務(wù)小組還為臨床實(shí)施建議提供了證據(jù)排名（見附件表4）。

圖源：freepik

共識(shí)結(jié)果

TMS治療神經(jīng)性疼痛（NP）的評(píng)估和共識(shí)建議：

② 急性疼痛

TMS治療急性疼痛的評(píng)估和共識(shí)建議：

③ 頭痛

一些研究將高頻（>5Hz） 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）應(yīng)用于左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（DLPFC）以預(yù)防偏頭痛。左DLPFC高頻rTMS是一種被批準(zhǔn)的抑郁癥治療方法。一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（II類研究）發(fā)現(xiàn)，與假刺激組相比，真實(shí)刺激組的偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛指數(shù)和急性藥物的使用都有所降低。

一項(xiàng)開放標(biāo)記的IV類研究對(duì)兩名患有頭痛的患者進(jìn)行了10Hz rTMS治療左側(cè)DLPFC以治療抑郁癥，報(bào)告治療后偏頭痛嚴(yán)重程度和頻率均有降低。

多項(xiàng)臨床研究顯示高頻（10Hz）刺激M1區(qū)可以預(yù)防和治療偏頭痛。

TMS治療頭痛的評(píng)估和共識(shí)建議：

④ 創(chuàng)傷后腦損傷相關(guān)頭痛（PTBI-HA）

對(duì)于沒有共病嚴(yán)重抑郁癥的PTBI-HA，建議左M1或左DLPFC進(jìn)行rTMS，至少5次治療（以>24和<72小時(shí)為間隔），頻率10-20Hz, 每次2000-3000個(gè)脈沖，刺激強(qiáng)度取靜息運(yùn)動(dòng)閾值（RMT）的80-90%。

對(duì)于PTBI-HA共病嚴(yán)重抑郁癥患者，建議至少進(jìn)行10次治療（間隔24小時(shí)和< 72小時(shí)），頻率10-20Hz, 每次2000-3000個(gè)脈沖，刺激強(qiáng)度取靜息運(yùn)動(dòng)閾值（RMT）的80-90%，刺激左DLPFC。

然后，根據(jù)治療效果設(shè)置兩周至每月的維持治療。

TMS治療PTBI-HA的評(píng)估和共識(shí)建議：

⑤ 創(chuàng)傷后腦損傷相關(guān)頭痛

眾所周知，疼痛和抑郁經(jīng)常共生，以至于創(chuàng)造了“抑郁-疼痛綜合征”或“抑郁-疼痛二元體”等術(shù)語。

共識(shí)指出，當(dāng)慢性疼痛與抑郁共病時(shí)，經(jīng)顱磁刺激是一種有用的工具，TMS在兩種情況下似乎都有效。如果抑郁是慢性疼痛患者的主要癥狀，似乎有必要刺激DLPFC，并有可能延長(zhǎng)療程以達(dá)到最大收益。

經(jīng)顱磁刺激治療抑郁和疼痛共病的評(píng)估和共識(shí)建議：

⑥ 費(fèi)用建議

rTMS治療各種疼痛和頭痛的詳細(xì)成本-效果分析尚未報(bào)道。

然而，經(jīng)顱磁刺激治療疼痛的初步成本分析可以納入與治療相關(guān)的成本，如：房間使用、經(jīng)顱磁刺激設(shè)備、用品、技術(shù)人員、每次會(huì)議和/或咨詢的神經(jīng)科醫(yī)生覆蓋范圍，以及行政費(fèi)用。

假設(shè)每年進(jìn)行20-30次治療（急性和維持），每次治療費(fèi)用為300美元（根據(jù)臨床經(jīng)顱磁刺激協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)），經(jīng)顱磁刺激治療疼痛的間接和直接總費(fèi)用將在每年6000-9000美元之間。

對(duì)于嚴(yán)重的耐藥抑郁癥，每年進(jìn)行70次治療（急性和維持rTMS），1年的費(fèi)用為21,000美元，5年的費(fèi)用為105,000美元。

在美國，大多數(shù)保險(xiǎn)公司不會(huì)批準(zhǔn)對(duì)重度抑郁癥進(jìn)行維持治療，但大多數(shù)保險(xiǎn)公司會(huì)為復(fù)發(fā)的患者提供每年2個(gè)療程的經(jīng)顱磁刺激，通常是36個(gè)療程。

患有疼痛和重度抑郁癥的患者可以接受經(jīng)顱磁刺激治療，而無需額外的費(fèi)用，除了與給藥時(shí)間有關(guān)的費(fèi)用。

對(duì)于使用兩種或兩種以上抗抑郁藥物均未獲得緩解，且符合耐藥性抑郁癥（TRD）標(biāo)準(zhǔn)的患者，每年增加的直接費(fèi)用從12,000美元到19,000美元不等。

因此，伴有重度抑郁癥的神經(jīng)性疼痛患者的直接年化費(fèi)用為18,400美元，而患有TRD和神經(jīng)性疼痛的患者的直接年化費(fèi)用為24,000美元至31,000美元（平均估計(jì)為27,500美元）。5年的治療期預(yù)計(jì)費(fèi)用為120,000美元至155,000美元。

額外的成本效益分析支持rTMS優(yōu)于藥物和其他侵入性治療。

附件

附表1，研究類型和證據(jù)水平：

附表2，基于研究設(shè)計(jì)的凈收益確定性水平：

附表3，美國預(yù)防服務(wù)特別工作組（USPSTF）推薦等級(jí)：

附表4，美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的證據(jù)等級(jí)：

參考文獻(xiàn)：

Leung Albert., Shirvalkar Prasad., Chen Robert., Kuluva Joshua., Vaninetti Michael., Bermudes Richard., Poree Lawrence., Wassermann Eric M., Kopell Brian., Levy Robert.,  and the Expert Consensus Panel.(2020). Transcranial Magnetic Stimulation for Pain, Headache, and Comorbid Depression: INS-NANS Expert Consensus Panel Review and Recommendation. Neuromodulation, Neuromodulation. 2020 Apr;23(3):267-290.