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專家共識丨《rTMS的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專家共識》發(fā)布

  • 發(fā)布日期：2022-11-08
  • 閱讀量：3422
  • 來源：依瑞德集團(tuán)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）已廣泛應(yīng)用于臨床治療抑郁癥，腦卒中或腦卒中引起的各類功能障礙，改善抑郁癥狀，促進(jìn)腦功能康復(fù)。


為了進(jìn)一步普及該技術(shù)的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范，上海市醫(yī)學(xué)會腦電圖與臨床神經(jīng)生理?？品謺辔粚＜夜餐帉懥恕吨貜?fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專家共識》，并于2022年發(fā)表于《上海醫(yī)學(xué)》第45卷第2期。



該共識從rTMS原理、臨床適應(yīng)癥和禁忌癥、操作規(guī)范、不良反應(yīng)及處理建議、rTMS在特殊人群中的使用、臨床研究新進(jìn)展幾個方面進(jìn)行了詳細(xì)說明和介紹。


以下為該專家共識的主要觀點(diǎn)：




1、適應(yīng)癥及推薦方案

rTMS臨床治療適應(yīng)癥包括：抑郁癥、腦卒中或腦卒中引起的各類功能障礙。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)給出相應(yīng)的推薦級別（Ａ為肯定有效，Ｂ為很可能有效，Ｃ為可能有效），總結(jié)的推薦治療方案如下表：


表1：rTMS適應(yīng)癥及推薦治療方案



rTMS治療抑郁癥：
推薦使用高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）或低頻刺激右側(cè)DLPFC。
急性期患者通常需要每天1次，每周3-5次的刺激治療，20-30次為1個療程，根據(jù)患者病情和療效，療程可延長至6周。

鞏固期患者的治療可持續(xù)3個月，每周2或3次，再過渡至終止rTMS治療。


rTMS治療腦卒中及功能障礙：
目前，rTMS可使腦卒中后運(yùn)動功能障礙、失語癥和偏側(cè)忽略的患者較好獲益。依據(jù)不同的功能障礙，rTMS治療方案有所區(qū)別（見上表）。一般推薦rTMS后續(xù)接30-60min的針對性康復(fù)治療。
亞急性期推薦每天1次，每周5次的治療方案，10-20次為1個療程，根據(jù)患者病情和療效可連續(xù)治療2-3個療程。

慢性期推薦每天1次，每周3-5次的治療方案。


2、禁忌癥

rTMS禁忌癥主要為：刺激線圈或受刺激頭皮附近存在金屬異物，如顱內(nèi)金屬植入物、人工耳蝸、內(nèi)置脈沖發(fā)生器（腦起搏器、心臟起搏器）等。在這種情形下，rTMS容易導(dǎo)致內(nèi)置脈沖發(fā)生器出現(xiàn)工作故障。


患有嚴(yán)重軀體疾病的患者、正在使用明顯降低癲癇發(fā)作閾值藥物者或?yàn)E用酒精者等，需考慮患者接受刺激治療后的風(fēng)險獲益比，建議謹(jǐn)慎應(yīng)用rTMS治療。



1、治療室的設(shè)置
建議治療室面積≥20㎡并為其提供耳塞、耳罩等聽力保護(hù)裝置；治療場所應(yīng)保持合適的溫度；

治療室需配備供氧及監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備和藥品、通訊工具，以及紫外線照射消毒裝置；


2、操作人員資質(zhì)及職責(zé)
①應(yīng)配備至少１名具有資質(zhì)的臨床醫(yī)師，其須在已經(jīng)獲得開展rTMS資質(zhì)的臨床機(jī)構(gòu)接受１個月以上的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，并獨(dú)立完成一定數(shù)量患者的rTMS治療，且經(jīng)考核合格；
②由臨床醫(yī)師制訂患者的rTMS治療方案，監(jiān)督rTMS治療全過程，評估治療效果，處理不良反應(yīng)等；
③rTMS設(shè)備可由醫(yī)技人員操作，在臨床醫(yī)師督導(dǎo)下實(shí)施治療；

④醫(yī)技人員上崗前須接受rTMS理論和操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括rTMS治療操作、運(yùn)動閾值測定、不良反應(yīng)的觀察和處置等。


3、治療規(guī)范化流程

①治療前知情同意和評估


表2：rTMS治療安全風(fēng)險評估


②運(yùn)動閾值的檢測及治療強(qiáng)度：可采用目測法和MEP檢測法。推薦rTMS首次治療強(qiáng)度 ≤100%靜息運(yùn)動閾值（RMT），之后可逐漸增加。

連續(xù)治療超過2周、治療藥物的種類及劑量有明顯調(diào)整，或存在其他可能影響皮質(zhì)興奮性的情況時，應(yīng)重新檢測患者RMT，并相應(yīng)調(diào)整治療強(qiáng)度。


③治療靶點(diǎn)的定位：可采用“5cm法則”、腦電10-20系統(tǒng)或定位帽為參考，還可借助影像學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)。


④治療后評估與記錄：包括醫(yī)師的診斷、患者的病史及評估量表、治療記錄等。




為降低rTMS不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，推薦在臨床實(shí)踐和研究中保證TMS安全性，考慮倫理和應(yīng)用指南建議的安全刺激參數(shù)范圍內(nèi)選擇rTMS治療方案。rTMS常見不良反應(yīng)及處理意見見下表。

表3：rTMS常見不良反應(yīng)及處理意見



治療過程中，rTMS操作人員須持續(xù)觀察是否有影響rTMS治療安全的情況發(fā)生，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，建議立即中止rTMS治療。



rTMS在以下人群中使用時，需充分評估患者風(fēng)險獲益比。

1、兒童

需特別注意與神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的因素，如皮質(zhì)興奮性的成熟、囟門閉合和外耳道的發(fā)育情況等。


2、孕婦

磁場強(qiáng)度隨距離增加迅速衰減，對處在妊娠期的患者和操作人員，需距離工作中的線圈≥60cm。除急需做出重要診斷，應(yīng)避免對孕婦的腰部進(jìn)行相關(guān)刺激。



隨著隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的開展，rTMS除在治療抑郁癥和腦卒中方面取得一定進(jìn)展外，截至2021年，rTMS中的深部經(jīng)顱磁刺激（DTMS）治療強(qiáng)迫癥和戒煙均已獲美國FDA許可。


1、強(qiáng)迫癥可采用深部線圈以高頻20Hz作用于患者的背內(nèi)側(cè)前額葉皮層和前扣帶回；


2、戒煙可采用深部線圈，以高頻10Hz模式作用于患者的雙側(cè)前額葉皮層和腦島；


3、rTMS可改善輕度認(rèn)知障礙rTMS治療聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練可改善認(rèn)知功能；


4、rTMS治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙


高頻rTMS干預(yù)右側(cè)DLPFC可治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。




rTMS治療作為新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，具有無創(chuàng)、不良反應(yīng)輕微的特點(diǎn)，適宜在臨床擴(kuò)大范圍應(yīng)用，形成可復(fù)制、可推廣的臨床應(yīng)用和操作規(guī)范。
這不僅有利于rTMS臨床應(yīng)用的良性、有序發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也將促進(jìn)rTMS等新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的進(jìn)一步研發(fā)，更好地滿足臨床多層次服務(wù)需求。

參考文獻(xiàn)：

唐鶯瑩，吳毅，王繼軍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用與操作規(guī)范上海專家共識[J].上海醫(yī)學(xué)，2022，45（02）:65-70.

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