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2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（NCP）從湖北省武漢市迅速波及全國乃至全球各地，具有廣泛而迅速的感染性。2020年2月12日世界衛(wèi)生組織（WHO）正式命名為“2019-新型冠狀病毒（2019-nCoV）”，2020年2月11日WHO宣布由新冠病毒引發(fā)的疾病為2019冠狀病毒病（COVID-19）。國際病毒分類委員會宣布，2019-nCoV正式名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），現(xiàn)已證實SARS-CoV-2在分類學(xué)上與SARS冠狀病毒（SARS-CoV）有79.5%的相似度 。

人類冠狀病毒是公認的呼吸道病原體，具有神經(jīng)侵襲性、親神經(jīng)性和神經(jīng)毒性，一旦感染即可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致諸如腦炎、多發(fā)性硬化、癲癇等長期神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前已觀察到部分2019冠狀病毒病患者有較為嚴重的神經(jīng)癥狀[1]。

此外，急性和慢性精神應(yīng)激與神經(jīng)、精神疾病發(fā)生發(fā)展也密切相關(guān)。2020年2月18日《柳葉刀·精神病學(xué)》公布了參與疫情防控的醫(yī)務(wù)人員精神心理調(diào)查結(jié)果，抑郁、焦慮、失眠和應(yīng)激癥狀檢出率分別高達50.7%、44.7%、36.1%和73.4%[2]。目前，全國尚有340余例精神疾病患者發(fā)生NCP感染。

據(jù)報道，2003年SARS幸存者治愈出院3個月41%的人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），約30%的人發(fā)生焦慮癥和抑郁癥[3]；治愈后長期隨訪表明，SARS相關(guān)的精神疾病發(fā)病率58.9%；SARS后30個月內(nèi)精神疾病患病率為33.3%，約1/4的患者罹患PTSD，15.6%的患者罹患抑郁癥[4]。

本次爆發(fā)的NCP，其流行規(guī)模和發(fā)病人數(shù)都是2003年SARS的10倍以上，可以推測，與NCP相關(guān)的神經(jīng)、精神疾病發(fā)病規(guī)模和影響將是巨大和深遠的，需要低門檻、快速而有效的康復(fù)技術(shù)，特別是近10年來國內(nèi)廣泛發(fā)展起來的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和功能磁刺激（FMS ）等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)加以大規(guī)模應(yīng)對。

一、新型冠狀病毒病概況

冠狀病毒為不分節(jié)段的單股正鏈RNA病毒，冠狀病毒科分為α、β、γ、δ4個屬，是一類主要引起呼吸道、腸道疾病的病原體，這類病毒顆粒的表面有許多規(guī)則排列的突起，顆粒外包著囊膜，膜表面分別有刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白和膜糖蛋白等3種蛋白。刺突糖蛋白，是冠狀病毒感染性和致病性的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，其所組成的刺突可識別和結(jié)合位于宿主細胞表面受體，從而入侵宿主細胞[5]。

二、冠狀病毒感染與神經(jīng)、精神疾病

（一）冠狀病毒神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑[6] 

（1）冠狀病毒可通過呼吸道上皮細胞進入血液循環(huán)，透過血腦屏障損害神經(jīng)系統(tǒng)。

（2）冠狀病毒可通過鼻腔嗅覺神經(jīng)直達大腦。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與冠狀病毒感染有一定關(guān)聯(lián)，有研究對90例不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)組織標本進行兩種病毒毒株檢測，病毒陽性率分別為44%和23%；35.9%的多發(fā)性硬化癥患者有一種病毒呈陽性，而正常對照組僅13.7%呈陽性[7]。

（二）冠狀病毒感染的急性腦血管病 

2019-nCoV刺突蛋白使冠狀病毒識別血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2受體并侵入黏膜上皮。同時患者中中老年人占大多數(shù)，尤其是危重癥患者，患者中D-二聚體異常增高[1]，較易發(fā)生栓塞性血管事件，這類患者中又有較多同時合并腦血管病危險因素，部分患者可能會出現(xiàn)急性缺血性卒中。

新加坡206例SARS患者中有5例發(fā)生大動脈缺血性腦卒中，其中4例病情危重，3例死亡，3例患者使用了靜注免疫球蛋白治療。病情危重的患者中，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞多見，提示對于嚴重SARS患者應(yīng)警惕發(fā)生腦卒中及其他血栓相關(guān)性并發(fā)癥的危險，尤其在使用靜注免疫球蛋白治療時有可能導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，應(yīng)慎用[8]。

三、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

目前已觀察到部分2019冠狀病毒病患者出現(xiàn)吐詞不清、肢體癱瘓等急性腦血管病癥狀；頭痛、癲癇、意識障礙等顱內(nèi)感染癥狀；四肢酸痛、無力等肌肉損害癥狀；神經(jīng)痛、感覺異常、大小便障礙等神經(jīng)癥狀[1]。

根據(jù)2003年SARS爆發(fā)后調(diào)查文獻[9]，神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率約53.2%，主要有以下幾類：頭痛116例（67.1%），頭暈50例（28.9%），意識障礙18例（10.4%），精神障礙8例（4.6%），伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征者1例（0.6%），抽搐2例（1.2%），情感障礙53例（30.6%），其中焦慮35例（20.2%），抑郁11例（6.4%），自殺傾向2例（1.2%），恐懼13例（7.5%）；在325例中，重癥伴發(fā)神經(jīng)精神損害發(fā)生率明顯高于輕癥。

四、磁刺激神經(jīng)調(diào)控原理

（一）技術(shù)原理

磁刺激（MS）是一種基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，利用線圈內(nèi)的瞬變電流產(chǎn)生的強磁場穿透顱骨或骨骼的神經(jīng)刺激技術(shù)。作用于頭部的稱為經(jīng)顱磁刺激（TMS），作用在頭部以外的區(qū)域稱為功能磁刺激（FMS ），MS在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的感應(yīng)電流可引發(fā)一系列生理、生化反應(yīng)，進而發(fā)生功能和行為改變來達到治療的目的（圖1）。

圖1 磁刺激作用原理

（二）rTMS的刺激模式和生物學(xué)效應(yīng)

圖2  rTMS刺激模式

rTMS對中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的影響具有頻率依賴性，常規(guī)rTMS中的高頻和低頻產(chǎn)生兩種截然相反的效應(yīng)，即低頻（＜5Hz）可降低皮層興奮性，較高的頻率（≥5Hz）可提高皮層興奮性。另一種模擬θ腦電節(jié)律的rTMS刺激模式稱為爆發(fā)模式脈沖刺激( TBS) ，其中連續(xù)爆發(fā)模式脈沖刺激(cTBS) 可抑制皮層興奮性，間斷爆發(fā)模式脈沖刺激( iTBS) 可增強興奮皮層興奮性。rTMS線圈分為“8”字型、環(huán)形和深部TMS（dTMS）H型，由于rTMS具有一定方向性和有效作用范圍，需要相對準確的定位刺激，才能發(fā)揮最大刺激效應(yīng)。

五、rTMS的臨床治療指南

1993年首次報道重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于抑郁癥治療；美國FDA于2008年批準rTMS用于難治性抑郁的治療；2010年rTMS、迷走神經(jīng)刺激、針灸被納入《抑郁癥實用治療指南（第三版）》；美國FDA于2013年批準rTMS用于偏頭痛治療；美國FDA于2018年批準dTMS用于強迫癥治療；《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第六部分》中將小兒腦癱列為A級推薦治療[10]。

2014年國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟組織歐洲專家團發(fā)表了《基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南》[11]。2019年10月30日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的“國家精神醫(yī)學(xué)中心設(shè)置標準”和“國家精神區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標準”，已將rTMS納入關(guān)鍵技術(shù)清單。

2019年國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟組織歐洲專家團，重新評估了自2014年以來發(fā)表的rTMS治療指南，進一步更新了經(jīng)顱磁刺激療法的應(yīng)用指南，發(fā)表了《基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南》（2014年至2018年更新），分級推薦了下列疾病的治療方案[12]（表1）：

表1  基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南（2014年至2018年更新）

注：DLPFC——前額葉背外側(cè)（dorsolateral prefrontal cortex）；M1——初級運動皮層

六、COVID-19相關(guān)神經(jīng)精神疾病治療推薦和建議

（一）腦卒中

1、上肢運動功能障礙  

人類左、右半球間進化的不對稱性，左半球為優(yōu)勢半球，兩半球之間通過“經(jīng)胼胝體抑制”機制維持著一種恒定的彼此抑制關(guān)系，左半球?qū)τ野肭蛴休^強的抑制。當(dāng)一側(cè)半球損害興奮性降低時，則不能抑制對側(cè)半球，使對側(cè)半球過度興奮，并反向抑制患側(cè)半球，加劇患側(cè)半球損害，rTMS治療需要利用半球間競爭機制，通過低頻抑制健側(cè)半球M1區(qū)和/或高頻興奮患側(cè)半球M1區(qū)（圖3）。健側(cè)半球低頻刺激在可在急性、亞急性期即可開始治療，患側(cè)半球高頻刺激通常在亞急性期開始。

臨床推薦1：急性和亞急性期低頻刺激健側(cè)M1區(qū)。A級推薦，I、Ⅱ、III級證據(jù)[12]。rTMS的影響因腦卒中在優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球的位置不同而不同，健側(cè)半球低頻rTMS只對優(yōu)勢半球腦卒中患者手靈巧性康復(fù)有益[13]。

臨床推薦2：急性和亞急性期高頻或iTBS模式刺激患側(cè)M1區(qū)。B級推薦，Ⅱ級證據(jù)[12]。

臨床推薦3：慢性階段（6月及以上）低頻刺激健側(cè)M1區(qū)。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

圖3 半球卒中的rTMS治療模式

雙側(cè)半球卒中損害，左右半球均應(yīng)高頻刺激。

為安全起見，卒中患者治療高頻刺激宜從5Hz開始，根據(jù)耐受性逐漸增高頻率或采用iTBS模式。

2、非流利性失語  

臨床推薦：右側(cè)額下回低頻。B級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。由于TMS空間分辨率有限，通常刺激Brocas區(qū)同源腦區(qū)的兩部分[35]，額下回三角部：眼外眥后2.5 cm至耳屏作連線，在眼外眥—耳屏連線上3cm處；額下回后部：眼外眥—耳屏連線上6cm，再向后后4.5 cm。

3、腦卒中偏側(cè)忽視  

臨床推薦：亞急性期健側(cè)后頂葉cTBS。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

（二）抑郁癥

臨床推薦1：左側(cè)DLPFC高頻。A級推薦，I、Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

臨床推薦2：右側(cè)DLPFC低頻（或cTBS)聯(lián)合左側(cè)DLPFC高頻（或 iTBS)。B級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

（三）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

臨床推薦：右側(cè)DLPFC高頻刺激。B級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

（四）強迫癥

臨床推薦：右側(cè)DLPFC低頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

（五）慢性神經(jīng)性或非神經(jīng)性疼痛

1、神經(jīng)病理性疼痛  

臨床推薦：疼痛對側(cè)半球M1區(qū)高頻。A級推薦，Ⅱ級證據(jù)[12]。

2、肌纖維痛  

臨床推薦1：改善生活質(zhì)量，高頻剌激左側(cè)M1區(qū)。B級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

臨床推薦2：改善疼痛，高頻刺激左側(cè)DLPFC。B級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

3、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征I型  

臨床推薦：疼痛對側(cè)半球M1區(qū)高頻。C級推薦，III級證據(jù)[12]。

4、偏頭痛  

臨床推薦：枕葉低頻。A級推薦，Ⅰ級證據(jù)（美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準）。

（六）早期阿爾茨海默癥（輕度認知障礙）

臨床推薦1：Broca區(qū)、Wernicke區(qū)、右側(cè)DLPFC、左側(cè)DLPFC和雙側(cè)頂葉感覺聯(lián)合皮質(zhì)高頻刺激。C級推薦，Ⅱ級證據(jù)[12]。（Broca區(qū)相對應(yīng)10~20系統(tǒng)F4導(dǎo)聯(lián)。Wernicke區(qū)相當(dāng)于左顳上回。）

臨床推薦2：左側(cè)DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

臨床推薦3：左側(cè)楔前葉高頻刺激（圖像導(dǎo)航定位）。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

臨床推薦4：左側(cè)DLPFC高頻聯(lián)合右側(cè)DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

建議rTMS結(jié)合認知訓(xùn)練治療。

（七）精神分裂癥

1、言語性幻聽  

臨床推薦：左顳頂葉（10~20系統(tǒng)的T3-P3連線中點）低頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

2、陰性癥狀  

臨床推薦：左側(cè)DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

（八）帕金森病

1、抑郁癥狀  

臨床推薦：左側(cè)DLPFC高頻。B級推薦，Ⅱ級證據(jù)[12]。

2、運動障礙 

臨床推薦：左、右側(cè)半球M1區(qū)高頻。B級推薦，Ⅱ級證據(jù)[12]。

（九）物質(zhì)成癮（煙草成癮）

臨床推薦：左側(cè)DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據(jù)[12]。

（十）多發(fā)性硬化（下肢痙攣）

臨床推薦：iTBS剌激下肢運動區(qū)。B級推薦，Ⅱ級證據(jù)[12]。

（十一）癲癇

臨床推薦：癲癇病灶區(qū)低頻。C級推薦，III級證據(jù)[12]。

（十二）神經(jīng)源性膀胱

2017年歐洲泌尿外科學(xué)會-神經(jīng)泌尿?qū)W指南指出，電刺激、磁刺激是當(dāng)前主要的膀胱康復(fù)技術(shù)。2019年中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)指南共識推薦使用盆底磁刺激聯(lián)合生物反饋治療膀胱過度活動癥（C級推薦，II級證據(jù)）。

2019年，中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)指南共識推薦使用磁刺激治療神經(jīng)源性膀胱（C級推薦，III級證據(jù)）。我們根據(jù)有關(guān)文獻[14]，并總結(jié)臨床磁刺激排尿術(shù)治療經(jīng)驗如下：

1、盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)磁刺激

患者坐在椅子上，會陰部正對線圈中央，高頻刺激。用于調(diào)節(jié)支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，促進逼尿肌和膀胱內(nèi)、外括約肌的功能協(xié)調(diào)。還可能通過電-機械作用，直接促進肛門和尿道外括約肌收縮和壓力升高。

2、骶神經(jīng)根磁刺激

線圈置于骶骨背面骶后孔刺激S2~S4神經(jīng)根，高頻刺激。用于增強膀胱逼尿肌收縮引發(fā)排尿。

3、恥骨弓上區(qū)磁刺激

線圈置于恥骨弓上緣，高頻刺激，主要用于尿儲留膀胱排空。

4、磁刺激脊髓或M1區(qū) 

雙側(cè)M1區(qū)或聯(lián)合C4-T12椎高頻刺激。用于抑制逼尿肌反射，降低膀胱內(nèi)壓。

（十三）睡眠障礙

臨床推薦：雙側(cè) DLPFC 和頂枕區(qū)域， 1Hz 低頻刺激。Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)[15]。

（十四）意識障礙

目前，尚無針對意識障礙（包括最低意識狀態(tài)、無反應(yīng)覺醒綜合征）國、內(nèi)外臨床推薦方案，可能與治療次數(shù)過少有關(guān)，根據(jù)文獻報道[12]、我們和其他醫(yī)療機構(gòu)的治療經(jīng)驗，選擇左、右側(cè)DLPFC和M1區(qū)多靶點高頻刺激，不規(guī)定治療次數(shù)上限，有患者曾經(jīng)治療達9個月才恢復(fù)意識。

上述各種治療方法應(yīng)盡可能保證每次治療的刺激脈沖數(shù)，單一部位或不同刺激部位累加應(yīng)不低于1600脈沖，以1800~2000脈沖為宜，兒童、孕婦可適量減少脈沖數(shù)。老年患者收縮壓血壓≤150mgHg可治療，并適量減少脈沖數(shù)，觀察血壓變化。

由于目前對NCP導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)急性損害還缺乏足夠了解，并鑒于其傳染性，在急性期和隔離期中均不建議進行神經(jīng)調(diào)控康復(fù)，建議按照神經(jīng)內(nèi)科有關(guān)方案治療，科學(xué)對待每一個患者神經(jīng)和精神康復(fù)，共同抗擊疫情，爭取早日康復(fù)。   

參考文獻：

男，醫(yī)學(xué)博士，教授，工作單位：四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)教研室/華西醫(yī)院神經(jīng)生物檢測中心/睡眠醫(yī)學(xué)中心。

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會物理診療醫(yī)學(xué)專委會主任委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)專委會電生理與康復(fù)學(xué)組主任委員，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會神經(jīng)電生理專業(yè)委員會顧問，四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會盆底分會副主任委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會電診斷專委會常委委員，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（四川大學(xué)華西醫(yī)院）專家?guī)鞂＜页蓡T。

專業(yè)特長：生物精神病學(xué)與心身疾病，神經(jīng)、精神疾病電生理診斷，經(jīng)顱磁刺激治療。