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2024年1月，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院第一臨床醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生科研究團(tuán)隊(duì)在《中華精神科雜志》發(fā)表了一篇名為《100Hz快速磁抽搐治療難治性抑郁癥共病強(qiáng)迫癥1例》的研究論文，該研究成果獲得了國(guó)家自然科學(xué)基金、山西省基礎(chǔ)研究計(jì)劃、山西省省籌資金資助回國(guó)留學(xué)人員科研項(xiàng)目、山西省衛(wèi)健委“四個(gè)一批”科技興醫(yī)創(chuàng)新計(jì)劃醫(yī)學(xué)科技青年英才、山西省衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目、山西省高等學(xué)校教學(xué)改革創(chuàng)新立項(xiàng)項(xiàng)目和山西省研究生創(chuàng)新項(xiàng)目資金的支持。

本文通信作者為：劉莎，醫(yī)學(xué)博士，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科教授，為國(guó)內(nèi)首批將磁抽搐療法用于臨床研究的專家之一。

作為國(guó)內(nèi)首篇MST論文，本研究采用依瑞德集團(tuán)獨(dú)家NS7000磁休克設(shè)備，在這里進(jìn)行詳細(xì)解讀：

= 臨床資料 =

患者女，21歲，因“情緒低落5年，反復(fù)檢查3個(gè)月余，加重1個(gè)月”于2022年10月21日收入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科住院治療。

患者2017年6月因與戀人分手，出現(xiàn)情緒低落、高興不起來(lái)，對(duì)什么都提不起興趣，經(jīng)?？奁?、胡思亂想，做事注意力難以集中，因覺得自身病情連累家人而自責(zé)，有輕生念頭。

2018年2月就診于精神衛(wèi)生科門診，考慮“抑郁狀態(tài)”，給予草酸艾司西酞普蘭片10mg/d、奧沙西泮片15mg/d，治療后情緒稍有改善，1周后將草酸艾司西酞普蘭片加至20mg/d、奧沙西泮片加至30mg/d，規(guī)律服用3年余，期間加用奧氮平片2.5~5mg/d，病情時(shí)好時(shí)壞，患者未參加高考，進(jìn)入中專學(xué)習(xí)教育專業(yè)，2021年6月因?qū)W業(yè)問(wèn)題常感疲乏沒(méi)精神、易哭泣、悲觀消極，換用文拉法辛緩釋片37.5mg/d，逐漸加量至150mg/d，規(guī)律服用5個(gè)月余，情緒改善不明顯，后自行調(diào)整藥物劑量并輔以中草藥治療，勉強(qiáng)完成學(xué)業(yè)。

2022年7月患者因就業(yè)壓力大，漸出現(xiàn)反復(fù)擔(dān)心家中的門窗是否關(guān)好，檢查多次仍不放心，反復(fù)檢查柜中衣物，東西必須按順序排列，隔三岔五的打掃家、整理房間，明知沒(méi)有必要但不能控制，如不去做便感心跳加速、渾身難受、夜不能寐。此外會(huì)向周圍人反復(fù)詢問(wèn)核實(shí)自己剛說(shuō)過(guò)的話，致使周圍人躲避患者，影響其社交功能。同年8月，患者于我科復(fù)診，診斷“強(qiáng)迫狀態(tài)” ，調(diào)整藥物為馬來(lái)酸氟伏沙明片75mg/d、枸櫞酸坦度螺酮膠囊30mg/d，鹽酸哌羅匹隆片6mg/d，逐漸將藥物加至治療量，2個(gè)月后仍無(wú)明顯改善。

2022年10月患者因個(gè)人原因停藥，情緒低落較前加重，經(jīng)?？奁鼣?shù)小時(shí)，整天疲憊不堪，除上述反復(fù)檢查、反復(fù)確認(rèn)等癥狀外，出現(xiàn)反復(fù)思考自身病情相關(guān)的問(wèn)題，反復(fù)進(jìn)行線上問(wèn)診，害怕臟而反復(fù)洗手。常悲觀消極，有用小刀劃手腕的自傷行為，認(rèn)為自己的病情嚴(yán)重?zé)o法痊愈，同月21日進(jìn)一步于精神衛(wèi)生科住院治療。本次發(fā)病以來(lái)，患者入睡困難，睡眠輕淺，食欲欠佳，體重未見明顯下降，大小便正常。

= 既往史 =

體健。病前性格外向、開朗，中專文化，做事要求完美，在乎他人評(píng)價(jià)，與父母關(guān)系密切，未婚未育。否認(rèn)兩系三代精神疾病史。

= 體格檢查 =

體溫36.6℃，脈搏93次/min，呼吸20次/min，血壓105/68mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，身高168cm，體重58kg，體型正常，表情憂郁，查體配合，雙手臂有多處皮膚劃痕。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

= 精神狀況檢查 =

意識(shí)清晰，時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向力完整，儀態(tài)整潔，雙眉緊蹙，憂郁面容，接觸尚主動(dòng)，對(duì)答切題，情緒低落，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)；存在強(qiáng)迫性懷疑，強(qiáng)迫性檢查，強(qiáng)迫性確認(rèn)，強(qiáng)迫性清洗；有悲觀消極的念頭，意志減退，自知力不完整。

= 輔助檢查 =

實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果未見異常，常規(guī)心電圖、胸部CT、腹部彩超、頭顱 CT未見明顯異常；神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)：24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton Depression Scale, HAMD24) 評(píng)分31分，漢密爾頓焦慮量表 (Hamilton Anxiey Scale, HAMA) 評(píng)分20分，抑郁自評(píng)量表 (Self rating Depression Scale, SDS) 評(píng)分75分，焦慮自評(píng)量表 (Self Rating Anxiety Scale，SAS) 評(píng)分53.75分，耶魯朗強(qiáng)迫量表 (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS) 評(píng)分23分，輕躁癥狀自評(píng)量表(Hypomania Check List，HCL32)評(píng)分8分。

根據(jù)病史、精神狀況檢查，進(jìn)行精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 5版的結(jié)構(gòu)化臨床訪談篩查后，診斷為重性抑郁障礙、強(qiáng)迫癥”，并且患者先后足量、足療程使用2種或以上不同機(jī)制的抗抑郁藥均效果不佳，符合難治性抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)。

= 入院后處理 =

繼續(xù)沿用門診治療方案，逐漸將藥量加至馬來(lái)酸氟伏沙明片200mg/d、奧沙西泮片30mg/d、枸櫞酸坦度螺酮片30mg/d、阿立哌唑片5mg/d，考慮患者情緒癥狀顯著，強(qiáng)迫思維及行為明顯，自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)高，行6次重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激治療，效果均不明顯?；颊呦到處熉殬I(yè)，擔(dān)心無(wú)抽搐電休克治療可能對(duì)認(rèn)知功能有所影響，與患者簽署知情同意書后，擬行磁抽搐治療(magnetic seizure therapy, MST) 進(jìn)一步改善癥狀、緩解自殺意念。

= 治療及評(píng)估方案 =

于2022年10月27日至2022年11月3日，8天內(nèi)共完成6次100Hz的高頻MST治療（除周六、日外，1次/天)，MST治療采用武漢依瑞德MagSuper治療儀及圓形線圈（直徑120mm），以100Hz的頻率、100%的刺激強(qiáng)度進(jìn)行治療，在治療前測(cè)量患者的運(yùn)動(dòng)閾值，并采用滴定法來(lái)確定磁刺激的時(shí)間：通常以4s開始，若患者的抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于15s，在下一次的治療中，刺激時(shí)間可逐漸增加1~2s（最多10s）進(jìn)行優(yōu)化，治療部位根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)腦電電極10-20導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行定位，選擇Cz點(diǎn)進(jìn)行治療（既往研究認(rèn)為Cz可有效誘發(fā)抽搐發(fā)作）每例患者建立靜脈通路后均給予丙泊酚(1.25mg/kg)和琥珀酰膽堿(0.5mg/kg)用于麻醉誘導(dǎo)和肌肉松弛。

在MST治療前和每3次治療后完成臨床癥狀評(píng)估(HAMD24、HAMA、SDS、SAS、SSI、Y-BOCS)，在MST治療前和完成后進(jìn)行成套神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試，用于觀察患者認(rèn)知功能變化。此外，每次MST治療后評(píng)估清醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間，包括姓名、出生日期、年齡、當(dāng)前位置和日期等?；颊咧委熯^(guò)程中保持藥物方案不變，給予4s的磁刺激便可誘發(fā)有效的抽搐發(fā)作，6次治療的發(fā)作時(shí)間分別52s、50s、26s、22s、17s、15s（平均30.5s），清醒時(shí)間平均約140s，清醒后定向力均可快速恢復(fù)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，見表1。

在完成3次治療后，患者情緒癥狀好轉(zhuǎn)，與病房病友交流增多。在完成6次治療后，面帶微笑，神情放松，下床活動(dòng)增多，主動(dòng)開導(dǎo)同病房病友，強(qiáng)迫思維明顯減輕，反復(fù)檢查、反復(fù)問(wèn)話等強(qiáng)迫行為未再出現(xiàn)，且未發(fā)現(xiàn)心境高漲、興奮話多、精力旺盛等躁狂（輕躁狂）發(fā)作。

MST治療前后主要觀測(cè)指標(biāo)見表2，且認(rèn)知功能未見明顯減退。患者行MST后1個(gè)月回到我院復(fù)診，進(jìn)行了臨床評(píng)估（HAMD24評(píng)分13分，HAMA評(píng)分10分，Y-BOCS評(píng)分5分）。在此次復(fù)診結(jié)束后，患者因疫情原因未能按時(shí)線下復(fù)診(治療結(jié)束后2個(gè)月)，對(duì)患者進(jìn)行了線上電話隨訪（HAMA評(píng)分15分，HAMD評(píng)分15分，Y-BOCS評(píng)分3分)。在隨后半年的門診復(fù)診中，患者情緒癥狀平穩(wěn)（HAMA評(píng)分8分，HAMD評(píng)分5分），反復(fù)檢查等強(qiáng)迫癥狀未再出現(xiàn)，患者目前繼續(xù)從事教育工作。

= 討論（部分）=

本病例針對(duì)抑郁癥合并強(qiáng)迫癥的患者進(jìn)行了快速M(fèi)ST治療，在實(shí)施了每天1次的高頻率治療方案下，取得了較好的臨床療效：這種快速M(fèi)ST方案能更快地緩解癥狀，提高患者依從性。該例患者的強(qiáng)迫癥狀、抑郁癥狀、焦慮癥狀及自殺意念在短時(shí)間內(nèi)都得到了有效的緩解，治療前后Y-BOCS量表的減分率高達(dá)87%，并且未出現(xiàn)明顯的認(rèn)知損傷。

MST是將電休克療法(electro-convulsive therapy, ECT)和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)原理相結(jié)合，使用高頻強(qiáng)脈沖磁場(chǎng)連續(xù)刺激大腦皮質(zhì)，通過(guò)興奮局部皮質(zhì)而誘發(fā)治療性抽搐發(fā)作的一種新型治療方法，已有綜述報(bào)道MST可安全有效治療TRD。但目前仍缺乏MST治療OCD的相關(guān)研究，Tang等納入了10例難治性O(shè)CD患者進(jìn)行初步探索，僅有1例患者的強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)了具有臨床意義的改善（2次評(píng)估Y-BOCS量表減分率>30%），其中3例MDD共病的患者并未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的緩解，并且4例有自殺意念的患者自殺意念強(qiáng)度未見明顯改變。這項(xiàng)研究中唯一1例癥狀有改善的患者同樣接受的是100Hz的高頻刺激，并且未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知副作用，這項(xiàng)研究只是MST治療OCD的初步探索，對(duì)臨床應(yīng)用指導(dǎo)有限，但同樣佐證了MST治療OCD的安全性。

本病例中患者OCD病程較短，強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)近4個(gè)月，是否能進(jìn)行早期的治療干預(yù)可能是控制疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵之一。MST的本質(zhì)是高頻率高強(qiáng)度的TMS，并且相較于ECT更加精準(zhǔn)安全，DBS與深部經(jīng)顱磁刺激治療可有效改善OCD癥狀，也為MST治療OCD提供了啟發(fā)：治療性抽搐發(fā)作可能并不是OCD的有效治療機(jī)制，如何針對(duì)OCD神經(jīng)環(huán)路進(jìn)行有效刺激，如何選取MST治療靶點(diǎn)，如何優(yōu)化精度、深度、頻率、時(shí)程等MST參數(shù)仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

在本例患者中，采用100Hz快速M(fèi)ST治療取得了良好的效果，雖然治療過(guò)程中用藥方案沒(méi)有變化，但仍不能排除藥物作用，兩者聯(lián)合的治療方案能加快癥狀控制，為治療TRD共病OCD提供了臨床新思路。雖然 MST相較于ECT具有很多優(yōu)點(diǎn)，如磁刺激參數(shù)更加多變可控、清醒時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間快、認(rèn)知副作用小、對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，但目前有關(guān) MST的研究仍處在初級(jí)階段，相關(guān)機(jī)制的探索仍不完善。

目前，TRD共病OCD的治療仍具有挑戰(zhàn)性，治療選擇相對(duì)較少，在共病的情況下容易成為更加棘手的臨床難題，MST作為一種新的治療選擇，能為神經(jīng)調(diào)控治療提供新的方向，未來(lái)需要更多的臨床證據(jù)進(jìn)一步探究。

? 參考文獻(xiàn)：郭政隆,仝玉杰, 劉超杰, 等. 100 Hz快速磁抽搐治療難治性抑郁癥共病強(qiáng)迫癥1例[J]. 中華精神科雜志,2024, 57(1): 42-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-2023-0809-00027.

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